Plano de Saúde é condenado por negar cirurgia a paciente

Plano de Saúde é condenado por negar cirurgia a paciente

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A Medial Saúde foi condenada a pagar R$ 7.350 a uma cliente, que teve a realização de uma cirurgia negada pela empresa, sob a alegação de que ainda cumpria prazo de carência. A decisão é do Juizado Especial Cível do Foro Regional de Pinheiros /SP.

A paciente aderiu ao contrato em 16 de dezembro de 2008 mas, quatro dias depois, foi acometida por náuseas e fortes dores abdominais. Exames identificaram a existência de um cálculo renal e a necessidade de uma cirurgia em caráter de emergência. Apesar da gravidade do caso, a operadora negou autorização para o procedimento, alegando que a consumidora encontrava-se em período de carência contratual para cirurgias de alta complexidade (180 dias). Além disso, a empresa afirmou que sua cliente tinha prévio conhecimento do problema quando contratou o plano de saúde.

Na decisão, o juiz Eduardo Tobias de Aguiar Moeller considerou que o prazo de carência é de apenas 24 horas para casos de emergência, quando a alteração do quadro de saúde coloca em risco a vida do paciente.  “A autora comprovou que o procedimento hospitalar de que necessitou foi realizado em caráter de urgência, em razão do caráter obstrutivo do cálculo ureteral (…) A imprevisibilidade do problema de saúde da autora justifica, assim, sua caracterização como situação de “emergência” contratual, o que implicava no prazo carencial reduzido de 24 horas”.

O juiz também não reconheceu a alegação da  operadora de que a segurada tinha prévio conhecimento do problema de saúde: “Considerando-se a negativa da autora e a falta de provas do quanto alegado pela ré, entendo que deva ser rejeitada a tese de defesa da ré relativa à caracterização de doença pré-existente”.

Segundo o advogado da consumidora, Julius Cesar Conforti, sócio do escritório Araujo e Conforti,  especializado nas áreas Médica e de Saúde, “As operadoras de saúde sempre dão interpretação equivocada para a norma que dispõe sobre os prazos de carência. Para atendimentos de  situações de urgência e emergência o prazo é de 24 horas. Se o paciente corre riscos e precisa ser submetido a um procedimento cirúrgico, este deve ser realizado, independentemente da vigência de qualquer outro prazo de carência existente”.

O valor gasto pela paciente para a realização da cirurgia deverá ser devolvido, corrigido monetariamente desde o ajuizamento da ação e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. A Medial Saúde pode recorrer da decisão.

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Fonte: Angelo Raposo - A.R. Comunicação Corporativa

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